Федеральное Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«ПЕРВЫЙ САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА

И.П. ПАВЛОВА»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

Молчанов О.Л., Ральникова А.Ю., Габелова К.А.

Хронические запоры беременных

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

РИЦ ПСПб ГМУ

2021

Авторы: д.м.н. О.Л.Молчанов, к.м.н. К.А Габелова., А.Ю. Ральникова

Под редакцией:

заведующего кафедрами акушерства, гинекологии и репродуктологии и акушерства, гинекологии и неонатологии д.м.н., профессора В.Ф. Беженаря

Рецензент: д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт» Н.А. Татарова

Пособие утверждено на заседании Методического Совета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Протокол №71 от 3 июня 2021 года.

М75 Молчанов О.Л Хронические запоры беременных: учебно-методическое пособие /О.Л.Молчанов, К.А Габелова., А.Ю. Ральникова; под ред. В.Ф. Беженаря. – СПб.: РИЦ  ПСПбГМУ, 2021. – 17. с.

ISBN

В пособии изложены современные данные, посвященные особенностям клиники, диагностики и этиологии хронических запоров беременных. Рассмотрены вопросы комплексной терапии с учетом формирования микроэлементоза по магнию и модуляции микроэкосистемы дистального отдела кишечника. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, врачей-интернов, врачей акушеров-гинекологов и врачей общей практики.

            ISBN

©  РИЦ,  ПСПб ГМУ,  2019

Список сокращений

               ХЗБ – хронические запоры беременных

Известно, что состояние беременности связано с рядом анатомических и физиологических изменений на уровне практически всех органов и систем женского организма. Наряду с общесоматической модуляцией физиологии и метаболизма, эти изменения затрагивают пищеварительную систему и увеличивают риск развития как нарушения собственно фазы восприятия и усвоения пищи, так и выделения продуктов жизнедеятельности, что проявляется в виде хронических запоров.

Общепринятым является то мнение, что задержка в организме каловых масс является причиной избыточной резорбции токсичных продуктов и соответствующей интоксикации организма матери и плода, повышения нагрузки на оксидазные ферментные системы детоксикации, что, в свою очередь, связано с гиперпродукцией повреждающих ткани активных форм кислорода.

Запором следует считать нарушение функции кишечника, проявлением которого является задержка его опорожнения более трех суток при затруднении самого акта дефекации. В норме принятая пища, после переваривания и усвоения, эвакуируется из организма в течение 24 часов. У больных с хроническими запорами время продвижения химуса и каловых масс по желудочно-кишечному тракту достигает трех и более суток. Каловые массы имеют твердую консистенцию при незначительном объеме.

В общечеловеческой популяции данная патология встречаются у каждого десятого. С возрастом частота запоров увеличивается.

В зависимости от причины возникновения выделяют:

первичные запоры – возникают из-за нарушения строения кишечника. К таковым состояниям относятся:

- болезнь Гиршрунга, а именно врожденное заболевание толстой кишки, при котором в ее стенке отсутствуют ганглии, сформированные скоплением нервных клеток, регулирующих перистальтику кишечника;

- долихосигма - удлинение сигмовидной кишки;

вторичные запоры — являются осложнением или клиническим проявлением других заболеваний или травм, лекарственной терапии, связанной с назначением препаратов железа, гипотензивных средств, блокаторов, спазмолитических, холинолитических и противокашлевых препаратов;

идиопатические запоры - с неустановленной причиной. К таковым можно отнести труднодиагностируемые нарушения гомеостаза организма, формирующиеся на фоне микроэлементозов.

В зависимости от механизма возникновения выделяют:

алиментарные запоры — встречаются при уменьшении количества употребляемой пищи или ограниченности в рационе питания продуктов богатых растительной клетчаткой, способствующих формированию полноценных по консистенции каловых масс. Минимизация объема потребляемой жидкости также является причиной хронических запоров;

органические запоры — формирование препятствий прохождению каловых масс по кишечнику, а именно опухоли кишечника, дивертикулез, связанный с образованием своеобразных мешковидных расширений толстой кишки, каловые камни, глистные инвазии и др.

К возникновению запоров также приводит частое сдерживание актов дефекации, неврологические расстройства, прием некоторых гормональных и гипотензивных препаратов, эндокринные заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, метаболические нарушения при предменструальном синдроме, в постменопаузальном периоде.

Запор может быть эпизодическим состоянием при возникновении неблагоприятных ситуационных условий (длительное путешествие, необходимость использования неблагоустроенного туалета, непривычная обстановка).

Запоры при беременности относятся категории вторичных.

В первой половине беременности одной из причин может рассматриваться повышенная продукция прогестерона. Нередко препараты прогестерона, используемые в качестве терапии, направленной на пролонгирование беременности усиливают степень выраженности гипомоторной дисфункции мускулатуры кишечника.

Во втором и третьем триместрах данная патология встречается чаще, поскольку механическая модификация просвета толстой кишки растущей маткой, становится причиной застойных явлений, приводя к снижению перистальтики.

При запорах задержка стула развивается, как правило, внезапно, по этой причине следует помнить, что, при одновременном нарушении газоотделения необходимо исключить развитие кишечной непроходимости, требующей ургентных медицинских мероприятий.

Симптомы хронического запора  беременных (ХЗБ):

- опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю;

- твердые, плотные каловые массы, для опорожнения кишечника требуются усилия (сильное натуживание), использование размягчающих каловые массы средств и клизм;

- чувство неполного опорожнения прямой кишки;

- боль и вздутие живота;

- снижение аппетита, быстрая утомляемость, сонливость днем и нарушение ночного сна;

- бледность, сухость и снижение эластичности кожи.

Задержка стула зачастую сочетается с интенсивными болями, которые появляются, преимущественно в левой подвздошной области, перед и во время акта дефекации. Боли при запорах наблюдаются чаще у женщин с психоэмоциональными расстройствами и объясняются спастическими сокращениями прямой кишки.

Осложнениями хронического запора беременной являются:

- локализованные воспалительные процессы в кишечнике: проктит, сигмоидит;

- воспаление геморроидальных вен прямой кишки с образованием геморроидальных узлов;

- трещины прямой кишки;

- мегаколон - расширение, удлинение толстой кишки, утолщение ее стенок;

- образование «каловых камней»;

- развитие дисбактериоза кишечника, а именно качественное и количественное изменение состава микрофлоры на фоне нарушений функционирования микроэкосистемы кишечника в целом

Лечение хронических запоров у беременных

Особенности гестационного периода подразумевают использование фармацевтических препаратов, не обладающих эмбриотоксическим и тератогенным действием. Таковыми в большинстве случаев являются натуропатические средства.

Одной из основных рекомендаций при лечении запоров должно быть соблюдение пищевого рациона и режима питания. Беременная должна избегать состояния голода и переедания, принимать пищу чаще и малыми порциями.

В качестве стимуляции опорожнения кишечника целесообразно увеличить потребление жидкости до 2 литров в сутки, для приготовления пищи использовать продукты, богатые клетчаткой (зерна злаков, хлеб грубого помола, сырые фрукты и овощи). Исключаются продукты, усиливающие брожение и газообразование в кишечнике. К таким продуктам относят бобовые, яблочный и виноградный соки, лук, чеснок.

Целесообразно применение пищевых добавок, содержащих отруби, которые при набухании способствуют увеличению объема каловых масс с мягкой консистенцией, что, в свою очередь, вызывает раздражение механорецепторов, стимулируя моторную и эвакуаторную функции толстого кишечника.

Наряду с применением диеты, беременной женщине необходимо, при отсутствии противопоказаний, увеличить физическую нагрузку (дозированная ходьба, плавание в бассейне).

При неэффективности указанных мер возникает необходимость в применении слабительных средств. По механизму действия они делятся на четыре группы:

- вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника - Бисакодил, Регулакс, антрагликозиды (Экстракт сены, корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья сабура);

- обладающие осмотическими свойствами – Форлакс;

- увеличивающие объем содержимого кишечника - Мукофальк, Файберлакс;

- способствующие размягчению каловых масс - касторовое масло.

Вместе с использованием препаратов фармацевтического плана целесообразно учитывать средства, действие которых направлено на метаболическую коррекцию с учетом повышенной потребности организма беременной женщины в витаминах и микроэлементах с позиций формирования гиповитаминозов и микроэлементозов. Одним из важнейших ионов металлов, обеспечивающих, в том числе, и жизненно важные функции организма является магний.

Роль магния в патогенезе патологии беременности

Магний довольно распространенный в природе элемент периодической системы. В структуре Земли источниками магния являются морская вода и ископаемые, залегающие в пластах земной коры, минеральные отложения.

Суточная потребность организма в магнии зависит от возраста, пола и физического состояния. Для здорового взрослого человека она составляет от 400 до 500 мг. При беременности потребность в данном микроэлементе соответственно увеличивается на 15-20%.

Продукты питания богатые магнием

В продуктах питания содержится различное количество магния. Наиболее значимыми компонентами пищевого рациона являются пшенная и гречневая крупы, горох, фасоль, лесные орехи, печень говяжья, крольчатина и свинина.

Всасывание микроэлемента в основном происходит в двенадцатиперстной кишке. Способствует всасыванию лимонная кислота и фруктоза. Большое количество пищевых волокон в рационе напротив нарушает процесс.

Для организма беременной важен баланс между кальцием и магнием, потому что именно эти минералы отвечают за нормальное состояние костной ткани и зубов, что крайне важно во взаимоотношениях растущего плода и организма женщины.

Натрий, магний и фосфор регулируют метаболические процессы в нервной системе и отвечают за мышечную активность.

Сильное нервное напряжение приводит к истощению запасов магния в организме. Это связано с тем, что магний участвует регуляции активности ферментов, отвечающих за продукцию стрессорных гормонов - катехоламинов.

Перерасход магния приводит к формированию «порочного круга», вызывая еще более выраженный дефицит микроэлемента. При этом участие магния практически во всех активных центрах ферментативных систем, обеспечивающих энергетические потребности организма, определяет формирование синдрома хронической усталости трудно поддающегося медикаментозной коррекции.

Следует помнить, что при чрезмерном употреблении кофеина, алкоголя и калия организм теряет значительную часть магния с мочой. Недостаточность микроэлемента приводит к формированию клинической картины микроэлементоза.

Признаки дефицита магния

Дефицит магния в организме человека может определяться не только дефицитом алиментарного поступления, но и быть следствием болезни почек, расстройств желудочно-кишечного тракта, приёма мочегонных средств, чрезмерного увлечения алкоголем и кофеином.

Первыми признаками нехватки магния считают бессонницу, раздражительность, головокружение, частые головные боли, чувство усталости, затруднения в концентрации внимания, мерцающие точки перед глазами;

Со стороны сердечно-сосудистой системы: все виды аритмий, стенокардия, тахикардия, склонность к тромбозам, повышение артериального давления;

Регистрируются висцеральные симптомы такие как повышенная возбудимость матки, бронхоспазм, признаки преэклампсии, спазм сфинктера Одди, желудочно-кишечные спазмы, тошнота, рвота, запоры.

Мышечная симптоматика проявляется судорожным синдромом, тетанией, парестезиями;

Диагностика дефицита магния

Нормальная концентрация магния в крови не исключает его хронического дефицита в тканях. Определить наличие магниевого микроэлементоза можно при помощи хроматомассспектрометрометрического исследования. Примечательно, что наиболее диагностически значимым является одновременное определение содержания микроэлемента в крови, моче и волосах. Данный подход дает возможность определения не только степени выраженности, но и сроков формирования дефицитного состояния. Снижение содержания в волосах  свидетельствует о длительности процесса более двух месяцев, в крови – двух недель, в моче – недели.

Для уточнения диагноза выясняется наличие психологических признаков микроэлементоза по магнию, таких как: присутствие негативных изменений в оценке самочувствия, показателей, характеризующих состояние сна и степень восстановления организма после нагрузок, хронической усталости, лабильности настроения, степени возбудимости и фобий.

Быстрая утомляемость, частые головные боли, трудности с концентрацией внимания; чувствительность к изменениям погоды, к холоду, влажности, приступы тоски, слезливость, плаксивость, разнонаправленность деловой активности с отсутствием реализации намеченных планов являются симптомокомплексом дефицита магния.

Характерными соматическим признаками является: выпадение волос, ломкость ногтей, кариес зубов, нарушение функции зрительного анализатора, подергивание век, непроизвольные судороги и покалывание в мышцах, склонность к спазмам внутренних органов, сердцебиение, аритмия, с болевыми ощущениями в грудной клетке;

Дополнительные источники магния

Для поддержания достаточного магниевого пула организма, в аспекте коррекции функции толстого кишечника, можно прибегнуть к использованию растворимых магниевых солей в виде фармакологических средств.

Однако существуют еще и нефармакологические, натуропатические подходы к коррекции нарушения эвакуаторной функции кишечника. Подобное направление обеспечивается использованием минеральных вод, содержащих значительное количество минерального магния в виде сульфатной соли, например, «Зайечицкой Горькой».

Данная вода относится к категории высокоминерализованных вод, имеющих слабокислую среду и сульфатно-магниево-натриевый состав. По составу она относится к сернокислым природногазированным водам. Благодаря составу вода имеет умеренно горький вкус.

При приеме внутрь, обладая осмотическими свойствами, «Зайечицкая Горькая» обеспечивает удержание большого количества воды в просвете кишечника, увеличивая при этом объем его содержимого, что приводит к механическому стимулированию функции кишечника, повышению моторной активности и ускорению эвакуации каловых масс, клинически определяя слабительный эффект.

Кроме хронических запоров показаниями к применению «Зайечицкой Горькой» являются ожирение, атеросклероз и аритмии, подагра, сахарный диабет, патология печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.

Относительными противопоказаниями к использованию являются выраженная недостаточность кровообращения, печеночная и почечная недостаточность, гипотония.

В отличие от традиционных слабительных средств данный природный комплекс, при рекомендованных суточных дозировках в 100 – 200 мл перед приемом пищи или перед сном, не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания, в связи с чем он может применяться длительное время.

Чрезвычайно важно рассматривать проблему в контексте микроэкосистемы дистального отдела кишечника. Терапевтический комплекс должен не только устранять запоры как таковые, но и восстанавливать микрофлору кишечника с позиций доминирования бифидофлоры. Подобный эффект определяется феноменом модуляции рН кишечника, что способствует росту ацидофильных бактерий. Важно отметить, что изолированная пероральная трансплантация микроорганизмов в виде пробиотиков зачастую не обеспечивает их полноценной колонизации толстого кишечника

Результаты исследования эффективности минеральной воды «Зайечицкая Горькая» в лечении хронических запоров беременных

Целью исследования явилась оценка эффективности и переносимости минеральной воды «Зайечицкая Горькая» в лечении хронических запоров у женщин в период беременности.

Для реализации целей исследования, на основании доступной информации об эффективности и безвредности изучаемой минеральной воды в акушерском отделении патологии беременности клиники акушерства и гинекологии ПСПбГМУ им. И.П.Павлова проводилось оценка клинической эффективности использования «Зайечицкой Горькой» в терапии хронических запоров у беременных. В исследовании, на основании информированного согласия, приняли участие 20 беременных, страдающих хроническими запорами, а именно нарушением эвакуаторной функции кишечника более чем трое суток и характерной плотной консистенцией каловых масс.

Исследование относилось к категории открытого, несравнительного, нерандомизированного и было проведено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice).

Использовалось однократное пероральное употребление 100 мл «Зайечицкой Горькой» перед сном. Продолжительность курса лечения составила 10 суток.

Показателями оценки эффективности исследуемого препарата была динамика объективных и субъективных признаков, а именно регулярности и частоты стула, консистенции каловых масс и наличия или отсутствия нежелательных явлений.

В процессе исследования проводился ежедневный учет общего состояния беременной, с определением динамики профильных исследованию жалоб.

Установлено, что уже через трое суток использования минеральной воды все 20 беременных (100%) регистрировали акт дефекации, преимущественно в утренние часы, после пробуждения. Однократно дефекация проходила у 9 (45%) беременных, у 7 (35%) – дважды, у 4 (20%) – три раза в день. В первые сутки нормализации стула каловые массы были неоднородны по консистенции, от плотных до кашицеобразных и жидких. Жидкий стул был зарегистрирован в группе женщин, у которых частота стула была 2 и более раз кашицеобразный стул присутствовал у 14 (70%) обследованных. Жидкая консистенция каловых масс имела место у 6 (30%).

В нашем исследовании мы достигли положительного результата при назначении минеральной воды суточным объемом в 200 мл за два приема равными аликвотами. Тем не менее, в каждом конкретном случае допустим индивидуальных подбор как в сторону увеличения, так и снижения дозы. В нашем исследовании проводилось снижение дозы до 50 мл при регистрации жидкого стула. В результате выбора подобной тактики формировалась кашицеобразная консистенция каловых масс.

Кроме того, к окончанию исследования пациентки отмечали положительную динамику симптомокомплекса микроэлементоза по магнию: купирование судорог в икроножных мышцах, нормализацию сна и снижение уровня тревожности при общей положительной динамике настроения и восприятия окружающей среды. Особенно выраженная положительная динамика отмечалась в отношении параметров сердечного ритма и вегетативной симптоматики.  Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика симптомов дефицита магния и их динамика

Признак	До лечения             n=20	После лечения      n =19
Раздражительность	9	3
Головокружение	6	1
Головная боль	6	2
Усталость	14	6
Затруднения в концентрации внимания	6	2
Аритмия	2	0
Тахикардия	7	0
Желудочно-кишечные спазмы	15	3
Тошнота	9	2
Судороги	4	0
Парестезии	1	0

Осложнений и побочных эффектов при использовании терапевтического курса зарегистрировано не было. Все пациентки отмечали горький вкус воды, что мы не относили к категории нежелательных явлений. Одна пациентка отказалась от приема, связав ощущение вздутия живота с приемом «Зайечицкой Горькой».

Согласно субъективной самооценке общего состояния улучшение отметили все беременные.

Клиническое наблюдение:

Первобеременная З. 31 год

Диагноз: Беременность 30/31 недель. ЭКО. Угрожающие преждевременные роды. Анемия беременных легкой степени.

Отягощенный акушерско-акушерско-гинекологический анамнез: Бесплодие первичное - в течение 3 лет, наружный генитальный эндометриоз. Проводилось комбинированное лечение: 2018-лапароскопическое оперативное вмешательство в объеме: двусторонний сальпингоовариолизис, двусторонняя цистэктомия).

Отягощенный соматический анамнез: (болезнь Гиршпрунга, оперативное лечение в возрасте 1 года). Первичный гипотиреоз, компенсирован.

При беременности появилась тенденция к запорам с ранних сроков. Получала минеральную воду «Зайечицкая Горькая» согласно схемы, с 3 дня приема отметила регулярный стул, кашицеобразной консистенции. Отметила купирование судорог икроножных мышц

ВЫВОДЫ:

1. Таким образом минеральную воду «Зайечицкая Горькая» можно использовать как высокоэффективное бальнеологическое средство для лечения запоров у беременных. Хорошо переносимое, позволяющее обеспечить восстановление эвакуаторной функции кишечника в достаточно короткие сроки. Для достижения эффекта допустим индивидуальный подбор терапевтических доз.

2. Минеральная вода «Зайечицкая Горькая» может рассматриваться как средство коррекции симптомокомплекса микроэлементоза магния.